Tras casi dos años de recopilación de pruebas, la Comisión Lampard está sacando a la luz graves y persistentes deficiencias en los servicios de salud mental de Essex; deficiencias que, según el presidente de la comisión, también se están identificando en otras partes del país.
Más de 2.000 muertes ocurridas en 24 años están siendo investigadas, pero la comisión de investigación afirma que es posible que nunca se conozca la cifra real.
Inicialmente, su finalización estaba prevista para este año, pero se ha prorrogado al menos 12 meses debido a la magnitud de los problemas.
¿Cuáles son, entonces, los cinco aspectos clave que han revelado las últimas pruebas?
El autismo es ignorado
Folleto para la familiaDurante la investigación se escucharon emotivos testimonios de las madres de dos jóvenes autistas que pasaron un tiempo en el Centro St Aubyn en Colchester.
Lisa Wolff afirmó que internar a su hija, Abbigail Smith, en la unidad fue como intentar «encajar una pieza cuadrada en un agujero redondo» y que su autismo fue «ignorado». Añadió que el personal negó que Smith fuera autista a pesar del diagnóstico.
Se supo que Elise Sebastian y Smith fueron víctimas de acoso por parte de otros pacientes. Victoria Sebastian dijo que su hija fue golpeada por querer mejorar .
La investigación también reveló casos de pacientes que no recibieron la atención adecuada. Dawn Lowe, reportera encubierta del programa Dispatches de Channel Four, describió el caso de una mujer con esclerosis múltiple que permaneció en una unidad de salud mental porque no se pudo encontrar una vivienda adecuada en la planta baja de una vivienda comunitaria.
Apatía en las salas
Los testigos describieron una cultura en el Essex Partnership University NHS Foundation Trust (EPUT) en la que algunos miembros del personal se mostraban distantes con los pacientes. El ex enfermero Stuart Ayris calificó la apatía del personal de «asombrosa» .
Según él, el personal de planta a menudo permanecía en sus oficinas con las puertas cerradas porque «se sentían más seguros». Posteriormente, afirmó sentirse «avergonzado» por la falta de interacción con los pacientes.
Sebastian afirmó que los médicos desestimaron los problemas de salud física de su hija, atribuyéndolos a «cosas de su cabeza», y no los investigaron.
Lowe afirmó que fue contratada como auxiliar de atención médica en un banco sin entrevista, y que solo se le exigió la vacuna contra la COVID-19 y una verificación de antecedentes penales. Añadió que completó tres cursos presenciales antes de empezar a trabajar, mientras que el personal de agencias completó menos.
Añadió que presenció cómo empleados de la agencia se quedaban dormidos, aunque algunos fueron enviados a casa por ello. La jefa de planta de la Unidad de Salud Mental de Basildon, Chloe Cawston, afirmó que el hecho de que los empleados se durmieran en el trabajo había sido «algo habitual a lo largo de toda su carrera», aunque ahora era menos frecuente.
Lowe también afirmó haber visto a personal de la agencia usando teléfonos móviles y a algunos que «apenas podían comunicarse en inglés». Añadió que no interactuaban con los pacientes, que la comunicación del personal a veces era «agresiva y poco útil», y que los trabajadores de la agencia no dieron la alarma de inmediato durante una emergencia.
Lo describió como «uno de los trabajos más difíciles que he realizado», con salas con falta de personal y sumidas en el «caos», donde los empleados a menudo no podían tomarse descansos.
Hablando sin tapujos
Investigación sobre LampardVarios empleados que alzaron la voz afirmaron que sus preocupaciones fueron ignoradas o que sufrieron represalias.
Cawston afirmó que no se tomaron medidas con respecto a los problemas de seguridad que planteó antes de la muerte de Bethany Lilley en 2019.
Ayris afirmó que redactar un informe crítico tras la muerte de un paciente a mediados o finales de la década de 2000 afectó a su carrera y provocó que lo trasladaran a un puesto administrativo.
El actual director clínico, Brian O’Donnell, afirmó que fue tratado como un «alborotador» y que le retiraron sus privilegios informáticos tras expresar su preocupación por la escasez de personal en una investigación judicial.
También afirmó que le habían dicho que 4.000 informes de seguridad del personal debían ser «eliminados» mientras la investigación estuviera en curso.
EPUT declaró a la BBC que «todos los incidentes y preocupaciones se toman en serio» y se investigan, y que se ha realizado un «enorme trabajo» para crear una cultura en la que se «anima» al personal a informar sobre sus inquietudes.
Más información sobre la investigación de Lampard
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Cámaras en los dormitorios
Otro de los puntos centrales de la investigación ha sido si se debe permitir que las cámaras graben dónde duermen los pacientes.
Oxevision, un sistema de monitorización por infrarrojos utilizado por el 40 % de los hospitales del NHS, incluido el EPUT, registra los cambios de comportamiento y las constantes vitales. La baronesa Lampard examinó su uso mientras valora la necesidad de emitir recomendaciones provisionales en octubre.
Cawston afirmó que la tecnología era «buena en lo que respecta al control de la salud física».
Sin embargo, la enfermera consultora y perito Jill Archibald afirmó no haber encontrado ningún vínculo directo entre Oxevision y la mejora de la atención en los casos que revisó. La investigación también reveló que, en ocasiones, se había utilizado como sustituto de la observación del paciente, a pesar de que ese no era su propósito original.
La auxiliar sanitaria Beverley Switzer dijo que algunos pacientes cubrieron las cámaras con papel o pegatinas.
Dos estadísticos de la Universidad de Oxford afirmaron que los estudios utilizados para justificar la introducción de la tecnología «no proporcionaron pruebas independientes sólidas de una mejora en la seguridad del paciente, la aceptabilidad o la rentabilidad».
LIO Health, la empresa que gestiona Oxevision, declaró recientemente: «La tecnología desempeña un papel vital en el apoyo a una atención de salud mental hospitalaria más segura, un área que carecía de tecnología de dispositivos médicos hasta la llegada de Oxevision».
Añadió que su impacto había sido «significativo».
«Solo en un organismo fiduciario, la tecnología ha ayudado al personal a responder a 1.453 incidentes de seguridad durante un período de cuatro años», añadió la empresa.
El panorama general
STEVE HUBBARD/BBCLa baronesa Lampard afirmó que se habían producido retrasos en la entrega de documentos por parte de EPUT.
Durante la investigación se supo que una de las colecciones había sido almacenada por una organización predecesora en un edificio contaminado con amianto, lo que significó que los documentos tuvieron que ser destruidos.
El ex director ejecutivo Paul Scott admitió que la fundación había «subestimado» el trabajo que implicaba cumplir con las exigencias de la investigación, pero dijo que ahora se esperaba que EPUT gastara 30 millones de libras esterlinas en el proceso .
La baronesa Lampard afirmó que Essex no era el único caso, y añadió que se estaban detectando «fallos sistémicos en la atención hospitalaria de salud mental en otras partes del país». Indicó que estaba siguiendo de cerca la situación en el Tees, Esk and Wear Valleys NHS Foundation Trust, al que se le ha comunicado que debe someterse a una investigación pública.
El director ejecutivo de EPUT, Trevor Smith, dijo: «A medida que avance la investigación, habrá muchos testimonios de personas que fueron muy queridas y extrañadas durante los últimos 24 años, y quiero expresar mis más sinceras condolencias por su pérdida.»
«Todos los profesionales sanitarios tenemos la responsabilidad de trabajar juntos para mejorar la atención y el tratamiento para todos… y de consolidar las mejoras que ya se han logrado en los últimos 24 años.»
La investigación continuará en octubre, con nuevas audiencias hasta el otoño de 2027.