El responsable del servicio de ambulancias afirmó que hubo «presiones» para minimizar la gravedad de la muerte de un hombre de 32 años, que falleció mientras esperaba a los paramédicos.
Andrew Watson, originario de Middlesbrough, padecía la rara y grave enfermedad de Quinsy en una residencia tutelada en Langley Moor, condado de Durham, en octubre de 2019.
La ambulancia llegó a la casa 62 minutos después de haber sido alertada, pero el hombre falleció en el lugar.
En la vista judicial celebrada en el juzgado de instrucción de Crook, el juez Crispin Oliver declaró que la investigación inicial se había suspendido y que todo apuntaba a una «muerte natural y trágica», pero que posteriormente habían surgido más detalles. El Servicio de Ambulancias del Noreste (NEAS) afirmó que se habían aprendido lecciones y que la organización era «muy diferente ahora».
Un informe interno anterior indicaba que Andrew Watson se habría beneficiado de un «tratamiento temprano» si los paramédicos que atendieron la llamada de categoría dos hubieran llegado antes, y sus posibilidades de supervivencia habrían aumentado.
El tribunal escuchó que había habido un desacuerdo entre el personal de NEAS sobre las conclusiones de una revisión inicial realizada tras su muerte.
Donna Hay, subdirectora de preparación, resiliencia y respuesta ante emergencias en NEAS, dijo que una reunión de análisis de la causa raíz (RCA, por sus siglas en inglés) había sido presidida «autocráticamente» y parecía tener una conclusión predeterminada sobre cómo se categorizaría la muerte.
«Existía la sensación de reducir el daño a un nivel menor», declaró ante el tribunal, que también escuchó cómo se informan los casos moderados y superiores al NHS England.
‘Lo siento muchísimo’
Hay afirmó que la exdirectora de seguridad del paciente del organismo, Shelley Dyson, quien también presidió la RCA, había ejercido presión para evitar clasificar el daño como moderado.
Hay dijo que «ella [Dyson] quería que yo redujera el nivel de daño a bajo», pero como oficial investigador, eso «no coincidía con la conclusión o el resumen de mis hallazgos».
Posteriormente, un comité de mayor jerarquía, integrado por miembros de un grupo de revisión clínica, clasificó la muerte como «grave».
Cuando Oliver le preguntó por qué inicialmente había clasificado la muerte como moderada y no como más grave, Hay dijo que se sentía «tranquilizada de que habría otro proceso» para examinar el caso.
Añadió que sus condolencias estaban con la familia y que lo sentía «sinceramente mucho».
‘Lecciones aprendidas’
Durante la investigación también se supo que una enfermera especializada había visto a Andrew antes de que muriera de amigdalitis periamigdalina, pero que en ese momento no presentaba ningún síntoma de la enfermedad.
Jacqueline Griffiths, de The Medical Group, dijo que se había estado quejando de dolor de garganta y que tenía las amígdalas inflamadas.
Sin embargo, afirmó que no había señales de la enfermedad, que puede provocar la acumulación de pus entre la amígdala y la garganta.
Según ella, no tenía «dificultad para respirar», podía tragar medicamentos y podía «tolerar una dieta».
Cuando Oliver le preguntó si le habían hecho pruebas para detectar síntomas de amigdalitis periamigdalina, ella respondió que sí, pero concluyó, en ese momento, que se trataba de «una amigdalitis grave».
En una declaración presentada ante la comisión de investigación, Julia Young, directora ejecutiva de calidad y seguridad de NEAS, afirmó que la organización comenzó a realizar cambios en la gestión de su equipo de seguridad del paciente en 2021 con el objetivo de «mejorar la situación».
«Cuando trabajaba en la Junta de Atención Integrada, ya tenía cierto conocimiento de que NEAS era un caso atípico; era bien sabido que la organización tenía problemas con los retrasos en los traspasos de información y con la respuesta a las llamadas.»
Según declaró, NEAS había adoptado una «mayor transparencia» y tomado «medidas significativas para mejorar el tiempo de respuesta y el rendimiento de las ambulancias».
Young añadió: «No estuvimos allí para el señor Watson en su momento de necesidad.»
«La organización es muy diferente ahora; este servicio responde mucho mejor y se han aprendido lecciones.»